На 14 ноември, дата приета за Световен ден за борба с диабета, на въпросите на сдружение „Въздух за здраве“ отговаря доц. д-р Цветелина Тотомирова, ендокринолог.
В последните десетилетия, хроничното заболяване придобива мащабите на световна епидемия - от него страдат над 360 милиона души. СЗО предвижда към 2030 г. над 500 милиона души да бъдат засегнати от диабетен тип, което е изключително стряскаща прогноза. В България според статистиката от това заболяване страдат около 500 000 души, от които 40% от дори не знаят, че имат диабет. Съществуват два основни типа захарен диабет – тип 1 и тип 2. При децата по-типичен е първия тип, а при възрастните се развива най-често вторият тип диабет.
Основните рискови фактори за развитие на захарен диабет са наднорменото тегло, както и наличието на първостепенни родственици, страдащи от захарен диабет. Определящо значение има също начинът на живот – хранене, намалена физическа активност, стресът и състоянието на околната среда, в частност – степента на замърсяване на въздуха.
Доц. Цветелина Тотомирова, MD, PhD, работи в Клиниката по ендокринология и болести на обмяната във ВМА от 2002 г. Завършва Медицинския университет в София с отличие през същата година. Има две специалности - "Вътрешни болести" (2008 г.) и "Ендокринология и болести на обмяната" (2012 г.).
От 2009 г. е асистент в Клиниката по ендокринология и болести на обмяната. Няколко години по-късно успешно защитава дисертационен труд и ѝ е присъдена научна и образователна степен "доктор".
От 2019 г. е доцент към Клиниката.
Автор и съавтор в повече от 120 публикации в научни списания и участие в над 75 презентации и постери на национални и международни конгреси.
Професионалните й интереси са в областта на преддиабетни състояния, епидемиология на захарен диабет, обучение на пациенти със захарен диабет, програми за превенция на диабета.
Акценти:
Доц. Тотомирова, безспорно замърсеният въздух е причина за тревога. Вредите от него се отразяват върху всички важни системи в човешкия организъм. Бихте ли ни споделили повече по въпроса, от гледна точка на Вашата експертиза?
За съжаление замърсяването се превръща е световен проблем в глобален мащаб, имащ важно значение за здравето на индивида. Установява се, че то повлиява всички органи и системи в нашето тяло, а не само традиционно свързваните с мръсния въздух дихателна и сърдечно-съдова система. Смята се, че попадналите в организма прахови частици активират клетките на вродения имунитет в белия дроб, което води до освобождаване на възпалителни фактори (цитокини и хемокини) и настъпва системно активиране на имунната система. Развиват се еквиваленти на хронично възпаление в тялото, което води до увреждане на всеки орган. Практически не остава незасегната част от нашето тяло.
Проучванията във връзка с вредата върху човешкия организъм предполагат, че замърсителите на въздуха могат да действат като ендокринни разрушители, да насърчават оксидативния стрес и да упражняват генотоксичен ефект. Как замърсяването на въздуха засяга ендокринната система при мъжете и жените?
Замърсителите на въздуха, които нарушават функцията на ендокринната система са химикали, които въздействат върху невроендокринните и ендокринни клетки. Тези увреждащи фактори се намират както във въздуха на открито, така и във въздуха на закрито. За външния въздух, вида и количеството на замърсителите варират в зависимост от географското местоположение, според това дали обектът е градски или селски, като съществуват и вариации между деня и нощта. Замърсителите могат променят действието на хормоните по много начини - повлияят синтеза на хормони в ендокринната жлеза, променят свързването с протеинните носители, повлияват свързваенто с клетъчен рецептор, могат да се конкурират с ендогенния хормон и да причинят антагонистични или агонистични таргетни клетъчни отговори, могат също така да променят концентрациите на рецепторите върху клетката или да променят хормоналния метаболизъм.
Замърсителите оказват влияние както върху женската, така и върху мъжката репродуктивна система. Замърсяването може да има отрицателен ефект и въздействие върху репродуктивното здраве чрез антиестрогенни, естрогенни, антиандрогенни и андрогенни въздействия. Могат да се нарушат производството и сигнализирането на андрогените и могат да нарушат развитие на мъжкия репродуктивен тракт и външните гениталии, което води до неблагоприятни ефекти върху размножаването и плодовитостта при мъжа.
Женският субфертилитет или безплодие могат да бъдат нарушени чрез причиняване променено производство на хормони, аномалии на менструалния цикъл, ановулация, ранна репродуктивност и стареене. Най-уязвимите периоди са пренаталните чрез трансплацентарния трансфер и постнатално чрез кърменето. Нарушаване на хормоналната активност през тези периоди може да доведе до здравословни проблеми, включително промени в репродуктивното здраве и поведенчески проблеми през целия живот.
Кои са най-разпространените заболявания (сред тези, поразяващи ендокринната система) с пряка връзка със замърсяването?
За въздействието на замърсяването върху ендокринната система се говори много и се натрупват все повече доказателства за прекия и коствен ефект на редица замърсители върху функционирането на ендокринните жлези. Както вече споменахме, известно е въздействието върху женската и мъжка полова система с непосрствен ефект върху фертилността. Но ефект се наблюдава и върху функционирането на щитовидната жлеза (ангажирана в цялостния метаболизъм на организма), повлиява се функционирането на надбъбречните жлези с пряк ефект върху стероидогенезата и отговора на стрес. Замърсяването допринася за причиняването на глюкозен дисбаланс чрез инсулинова резистентност и развитие на захарен диабет тип 2, затлъстяване и метаболитен синдром. Тепърва ще се уточняват прецизните механизми за развитие на тези нарушения, но фактите за увеличаването им, свързани със замърсяването са налице.
Според Вас, дали вече има достатъчно солидни доказателства за пряка връзка между замърсения въздух и гестационния диабет (диабетът, който се развива по време на бременност)?
Предишни проучвания показват, че излагането на замърсяването на околния въздух може значително да увеличи риска от захарен диабет тип 2. Като се имат предвид общите основни патофизиологични механизми, излагането на замърсяване на въздуха може също да увеличи риска от гестационен захарен диабет. Бременността и вътреутробното развитие са важни и чувствителни моменти в развитието на майката и плода и организмът става още по-уязвим на вредни въздействия, имащи както моментни, так и епигенентични последствия. Множество студии понастоящем подкрепят доказателствата, че излагането на замърсяване на въздуха увеличава риска от гестационен диабет, въпреки наличието на висока хетерогенност. Необходими са допълнителни проучвания, за да се разработят предполагаемите механизми и асоциации. Тези резултати са от значение за общественото здраве, тъй като се очаква влошаващото се замърсяване на въздуха в развиващите се страни да увеличи риска от развитие на въглехидратни промени по време на бременност.
Какви са валидните промени в здравната ни система, които се базират на данните от замърсяването на въздуха?
В резултат на общите усилия, все повече се обръща внимание на начините за овладяване на здравните последствия от замърсяването. Пряко отражение в задължителните нормативи на здравната система все още липсва, но съществуват реални усилия за профилактика, най-често на респираторните прояви в райони с отчетено повишено замърсяване. Потвърждаването на прякото въздействие на последното върху други органи и системи ще доведе до допълнителен акцент на здравеопазването върху конкретни патологии, пряко обусловени от факторите на атмосферния въздух.
Според Вас, какви практики в организирането на градската среда, биха били полезни за пациентите? Можете ли да посочите реални примери?
Налице са множество възможности за намаляване на замърсяването в градска среда. Прилагането им е с доказан ефект при проследяване в малки кохорти има реално значение в практиката. Истината е, че е необходимо промяна на начина на мислене на хората, за да се постигне пълен успех за дълъг период от време, но всяко начало е трудно, а с помощта на подходящи разпоредби и насоки, би могло да се постигнат реални резултати. Такива подходи са преминаването към по-екологичен начин на отопление, ползването на предимно зелена енергия, по-рядко използване на автомобила и стимулиране на използване на градски транспорт, използване на автомобили с ниски емисии, хибридни автомобили и електромобили, често ходене пеш, използване на по-екологични средства като велосипед, тротинетка и др, постоянно проследяване на различните автомобили, камиони и други превозни средства за вредни емисии и промяната им при остаряване, както и своевременни мерки при установяване на проблеми. Естествено всички тези препоръки трява да са подсигурени със съответни разпоредби и насочващи указания, за да има пълен успех в това начинание.
Доц. Тотомирова, доколко замърсеният въздух въздейства на естествения хормонален баланс у човека? Какви други патогенни изменения се наблюдават в резултат на влошеното атмосферно влияние?
Естественият хормонален баланс е изключително прецизна система, повлияваща се от редица неблагоприятни фактори. Както отбелязахме замърсяването има пряко въздействие върху имунната систенма, водейки до хронично възпаление в организма. Това поставя тялото в състояние на постоянен стрес и променя нормалната хормонална секреция. Като цяло тези промени са първоначално адаптивни в опит да се приспособим към новите условия, но в крайна сметка може да доведе до патологични изменения с неблагоприятни последствия. Освен чисто метаболитните нарушения като захарен диабет, инсулинова резистентност, метаболитен синдром, нарушения на тиреоидната функция, промени в работата на надбъбречните жлези, се отчита патологично засягане на други органи и системи – дихателните органи, сърдечно-съдовата система, нерваната система, включително мозъчна дейност, костния метаболизъм, гастро-интестиналната система и др.
Колко разпознаваема е връзката между състоянието на околната среда и репродуктивните функции при хората и какви мерки се предприемат на ниво лекар-пациент?
Тази връзка се смята за една от неподлаганите на съмнение и с особено въздействие върху здравето на индивида. За редица фактори на околната среда се смята, че имат пряко въздействие върху половата система – такива са диетилстилбестрол, бисфенол. А, освен обичайните замърсители на въздуха като прахови частици, азотен оксид и др. Основните насоки са определени в първичната и вторична профилактика на уврежданията. От една страна е необходимо да се избягва това въздействие намалявайки до минимум концентрациите на тези вещества. От друга страна е необходимо активно търсене на последствията от това въздействие и съответно познавайки последните, тяхно лечение в опит за намаление на вредните въздействия.
Каква е превенцията, която препоръчвате на Вашите пациенти?
Може да е клише, но ако човек не си помогне сам, няма кой да му помогне. Затова и пациентите трябва да държат здравето си в собствените си ръце – опитът да се избягват райони на замърсяване, ползване на допълнителни филтри, маски, които намаляват експозицията на вредни фактори и др. са важни методи за превенция.
Какви са добрите примери, към които се стремим и като общество, и в здравния сектор?
Преди малко говорих за различни препоръки насочени към намаляване на замърсяването. Мисля, че голяма част от тях вече намират приложение в ежедневието. В здравния сектор нещата са насочени основно към обучение за вредите от замърсяването и съответно към начините за предпазване и своевременно овладяване на последствията върху индивида и околните. Например резултат в годините дадоха кампаниите за разясняване на вредите от тютюнопушенето, както и ограниченията на тютюнопушенето в закрити пространства като ресторанти, самолети и др. Мисля, че понастоящем те се увенчават с успех и се наблюдава ограничение на тютюнопушенето, използване на предимно електронни средства, пушене само в оперелени ситуации и др.
Каква бе личната Ви мотивация да се включите в Лекарска мрежа „Въздух за здраве“?
Моят личен подтик да се включа в лекарска мрежа „Въздух за здраве“,беше личното убеждение, че проблемът не е добил достатъчно разпостранение и остава непознат сред широката общественост, а здравният аспект на проблема е слабо дискутиран и често неизследван в дълбочина. Желанието да се промени всичко това беше моя мотив да се присъединя и да работя с желание и усилие в лекарската мрежа.
Кое е най-сериозното препятствие, пред което се изправяте?
Както всяко нещо, при което прекият ефект не е непосредствен и говорим за увреждания в дългосрочен план, сякаш се сблъскваме с неосъзнатост на реалните параметри на проблема със замърсяването. Всеки казва – да, важно е! – но в крайна сметка отлага опита за разрешаването му, отлага и усилието да се подложи на дискусия. Това за мен е най-важното препядствие и най-серизното предизвикателство. Необходимо е да се започне да се мисли бързо и да се търси решение на проблема веднага, защото всяко отлагане оказва необратими последствия върху здравето на обществото и индивида и обрича усилията ни в борбата със замърсяването.
Източници:
Автор: Валерия Душкова
Все още се радваме на щедрото слънце, но есента вече е тук и студеното време „чука на вратата“, а с него и зачестяващите оплаквания свързани със здравето. В поредицата интервюта със специалисти в сферата на здравеопазването, Ви запознахме с влиянието на замърсения въздух върху различни аспекти и системи на нашето здраве и организъм.
Днес, на Вашето внимание са препоръките и данните, до които доц. Янчева е достигнала.
Доц. д-р Нина Янчева завършва с отличие Медицина в Медицински университет, София, през 1998 г. Непосредствено след дипломирането си работи като Лекар - изследовател в Институт по експериментална морфология и антропология на БАН. След спечелване на конкурс за асистент, от 2000 г. е в Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина на МУ-София, където последователно става старши и главен асистент. През 2015 г., д-р Янчева защитава успешно дисертационен труд на тема „Усложнения на антиретровирусната терапия при ХИВ позитивни пациенти”, а през 2020 г. се хабилитира като Доцент по инфекциозни болести към същата Катедра. От края на 2020 г. е Ръководител Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина. Научната дейност на доц. д-р Янчева включва публикации в български и чуждестранни списания, и участие в 7 учебника.
Има проведени обучения в областта на ХИВ/СПИН във Франция, Беларус, Хърватска, Германия, Италия и др. През 2019 г. доц. д-р Янчева е отличена от Националната Пациентска организация с наградата „Лекар с грижа в лечението на пациенти с ХИВ“ на Националните награди MEDICAL AWARDS.
Акценти:
Доц. Янчева, в началото на застудяването, или преди така наречения „мръсен сезон“, бихме искали да потърсим Вашите препоръки за по-добро здраве. Какви „предписания“ давате на хората, които посещават кабинета Ви?
Зимният сезон е наречен „мръсен“, защото се свързва с по-голямо замърсяване на въздуха. Докато промишлените емисии остават предимно постоянни през цялата година, замърсителите от прахови частици и въглероден окис от изгарянето на дърва се увеличават през студените зимни месеци. Автомобилите на празен ход за размразяване или поддържане на топлина също увеличават количеството на замърсителите на въздуха.
Обикновено топлият издигащ се въздух близо до земята отвежда замърсяването, но през зимата слоят топъл въздух действа като капак, задържайки студения въздух на повърхността и замърсяването близо до земята.
Смогът през зимата е сериозен проблем с качеството на въздуха, който засяга градските региони по света. Проучване, ръководено от изследователи на CIRES и NOAA, установява, че процесите, които генерират озоново замърсяване през лятото, могат също да предизвикат образуването на смог през зимата. Замърсяването с фини прахови частици (PM 2,5) е основна причина за преждевременна смърт в световен мащаб. Нивото на PM2.5 е изключително високо през зимата. Причината е, че много замърсяващи дейности се увеличават през зимата – например изгарянето на биомаса за затопляне на домовете, изгарянето на стърнища извън нивите, тухлени пещи, които работят предимно през зимата. Нарастващото ниво на PM2,5 и други замърсители влошава и качеството на въздуха в помещенията. Изтичането на въздух и липсата на изолация у дома помагат на замърсителите да навлязат в домовете.
Частиците от дървесен дим от неефективни нагреватели могат да причинят затруднения в дишането и сърдечно-съдови заболявания, особено при хора, страдащи от съществуващи респираторни заболявания, както и при малки деца и възрастни хора. Има също доказателства, че замърсяването с дим може да причини сърдечни проблеми. Някои прости стъпки за намаляване на замърсяването с дървесен дим са: да не се оставя нагревателя да тлее цяла нощ; да се гори само суха, остаряла твърда дървесина; да се съхраняват дърва на сухо, проветриво място; да не се изгаря боклук, боядисано или обработено дърво; да се използва и да се проверява комина и да се почиства всяка година, за да се предотврати натрупването на креозот.
През зимните месеци, по-често хората се събират в затворени пространства при малка дистанция, което е рисков фактор за по-лесното предаване на въздушно-капкови инфекции.
В съответствие с изброеното по-горе, препоръчвам на хората да ограничават възможните източници за замърсяване, да проветряват по-често помещенията, в които пребивават, а пациентите с хронични заболявания и други рискови фактори да се ваксинират с наличните ваксини за респираторните инфекции, за които съществуват такива, и да избягват места с високи концентрации на замърсители на въздуха.
Как би се справила, според Вас, българската здравна система при евентуални екстремни климатични промени? (въпросът е провокиран от СЗО като следствие на световната пандемия от Ковид-19 и войната в Украйна)
Комбинираните ефекти от пандемията и конфликта в Украйна се очаква да доведат до увеличение на живеещите в крайна бедност от 75 до 95 милиона души до края на 2022 г., в сравнение с прогнозите преди пандемията. Освен това, ако промените в климата не бъдат ограничени, ще докарат до 130 милиона души в бедност през следващите 10 години. Дългосрочните правителствени политики и спешните мерки за смекчаване на въздействието на бедствията като войната и пандемията имат значение за предпазването на хората от бедност. Политическите препоръки, включват прилагане на приобщаващи политики, както и инвестиране в устойчиви зелени икономики и океански икономики, изграждане на по-силни здравни системи, увеличаване на инвестициите в човешки капитал, борба с изменението на климата.
Войната в Украйна допълнително е влошила глада и недохранването в държавите нетни вносителки на храни, поради недостига на зърно и торове и нарастващите разходи за енергия. Тези държави се нуждаят от финансиране за развитие, за да подкрепят усилията си за изкореняване на бедността, но нивото на официалната помощ за развитие е под целта на ООН от 0,15 до 0,2 процента. В резултат на пандемията процентът на крайна бедност в света се е увеличил от 8,3 процента през 2019 г. на 9,2 процента през 2020 г.
Редица правителства предприемат стъпки за подобряване на качеството на въздуха, но СЗО призовава за бързо засилване на действията с редица мерки: преразглеждане и прилагане на национални стандарти за качество на въздуха в съответствие с най-новите насоки на СЗО за качество на въздуха; подкрепа на прехода към използване на чиста енергия за домакински дейности, отопление и енергия; изграждане на безопасни и достъпни системи за обществен транспорт и мрежи, удобни за пешеходците и велосипедите; приложение на по-строги стандарти за емисии от превозни средства; извършване на задължителна проверка и поддръжка на превозните средства; инвестиране в енергийно ефективни жилища и производство на електроенергия; подобряване на управлението на промишлеността и битовите отпадъци; намаляване на изгарянето на селскостопански отпадъци, като се ограничат горските пожари и някои агролесовъдски дейности (напр. производство на дървени въглища) и замърсяването на въздуха да се включи в учебните програми за здравните специалисти и да се осигурят инструменти за ангажиране на здравния сектор.
Препоръчвам ваксиниране, особено за рисковите групи – каквито са пациенти с хронични белодробни, сърдечно-съдови, неврологични заболявания, захарен диабет, затлъстяване, бременни жени, крайни възрастови групи и имуносупресирани. За всички хора препоръчвам при всяка удобна възможност да бъдат на места с по-малко замърсители на въздуха, разбира се повече физическа активност и ограничаване на вредните за здравето навици.
Вследствие предприетите мерки за подобряване на състоянието на замърсената градска среда, забелязват ли се, според Вас, положителни тенденции по отношение на здравословното състояние на Вашите пациенти?
Аз лично не намирам положителни тенденции в здравословното състояние на пациентите ни. Все повече млади хора страдат от сърдечно-съдови заболявания, хронични белодробни заболявания, захарен диабет и затлъстяване, които от своя страна са рискови фактор за по-тежко протичане на редица инфекциозни заболявания и по-неблагоприятна прогноза за изхода на заболяването.
Според доклада на СЗО, България е една от държавите членки с най-много смъртни случаи, дължащи се на замърсяването и с най-голям брой загубени години живот, свързани със замърсяването на въздуха. Според годишните оценки (за 2019 г.), публикувани от Европейската агенция за околна среда, около 10 600 случая на преждевременна смърт (или 112 400 години загубен живот) се дължат на концентрациите на фини прахови частици, 290 случая (3200 години загубен живот) ― на озоновата концентрация и 1120 случая (11 900 години загубен живот) ― на концентрацията на азотен диоксид.
Докладът препоръчва да се работи за достигане на всички стандарти за качество на въздуха, да се подобри мрежата за мониторинг на качеството на въздуха и да се осигури своевременно докладване на данните за качеството на въздуха, за да се намали неблагоприятното въздействие на замърсяването на въздуха върху здравето и икономиката.
Има ли повишена ангажираност от страна на властимащите и обществото със замърсяването на въздуха, или все още липсват достатъчно данни в тази посока?
София, столицата на България, е един от най-замърсените градове в Европа. Концентрациите на фини прахови частици (ФПЧ) в София редовно надвишават годишните лимити на Световната здравна организация и стандартите за качество на въздуха на Европейския съюз.
Столична община наскоро прие Комплексна програма за подобряване на качеството на атмосферния въздух, в която над 80% от бюджета е заделен за транспортни мерки. Програмата очертава предварителни планове за въвеждане на нискоемисионна зона (НЕЗ), форма на регулиране на достъпа на превозни средства, приета в много европейски градове като мярка за намаляване на замърсяването, свързано с трафика, и на други емисии на парникови газове. Първоначалните стъпки за въвеждането на НЕЗ, очертани в тази програма, включват събирането на реални данни за трафика и въвеждане на еко-стикери, с които се оценяват емисионните показатели на автомобилите. Проектирана е така, че по-старите, по-замърсяващи автомобили да бъдат забранени първи, започвайки от 2022 г., като допълнителни ограничения се въвеждат в рамките на 6 етапа. Разрешените в НЕЗ групи автомобили постепенно се ограничават до 2032 г., като в крайна сметка се допускат само дизелови автомобили със сертификат по стандартите Eвро 7 и бензинови автомобили със сертификат по стандартите Eвро 6d и 7.
Мониторингът на качеството на атмосферния въздух в НЕЗ ще дадат възможност да се оцени ефективността на водената политика и да се съгласуват областите, в които може да се постигне подобрение.
Кои от предприетите мерки дават видим положителен резултат, според Вас?
Предприетите мерки на Столична община ще бъдат със срок от 6 до 11 години, така че резултатите тепърва следва да бъдат оценявани.
България е получила 1 милиард и 667 милиона евро от европейските структурни и инвестиционни фондове за покриване на преки инвестиции в околната среда за периода 2014—2020 г., като от тази сума са изразходвани 49 милиона евро за качеството на въздуха. Въпреки това до момента не се отчита подобрение в мониторираните показатели за замърсяването на въздуха и респективно позитивно влияние върху общественото здраве.
Доц. Янчева, има ли пряка връзка между инфекциозните заболявания, които са преобладаващи през зимните месеци и лошото качество на въздуха?
Праховите частици, серният диоксид, азотният диоксид, озонът, въглеродният оксид, летливите органични съединения (ЛОС) и полицикличните ароматни въглеводороди (ПАВ) са сред замърсителите на външния въздух, които са основни фактори за респираторни заболявания при хората. Връзката между тежките вирусни респираторни инфекции, от които боледуват 10–20% от населението, и замърсяването на въздуха е доказана. Някои автори установяват, че атмосфера с високо съдържание на замърсители на въздуха, заедно с определени климатични условия, може да доведе до по-дълго задържане на жизнеспособни вируси във въздуха. Това благоприятства например индиректното разпространение на SARS-CoV-2, в допълнение към директното разпространение на вируса от човек на човек. В Китай е анализирана връзката между концентрациите на шест замърсители на въздуха (PM2,5, PM10, CO, NO2 и O3) и ежедневно потвърждаваните случаи на COVID-19 в 120 града в страната. Открити са значителни положителни асоциации на тези замърсители с потвърдените случаи на COVID-19.
Италиански учени докладват, че италианските северни региони, които са най-засегнати от COVID-19, съответстват на тези области, показващи най-високи концентрации на PM10 и PM2,5. Тези автори предполагат, че SARS-CoV-2 може да намери подходящи преносители в частици замърсители на въздуха. Освен това, в линейна връзка, вирусите биха оцелели по-дълго и биха могли да станат по-агресивни спрямо имунната система, която вече е влошена от самите замърсители на въздуха. Направено е заключението, че обичайните високи концентрации на замърсители на въздуха в Северна Италия трябва да се считат за допълнителен кофактор на високото ниво на смъртност, регистрирано в тази област. Проучването, което се фокусира върху Италия, като една от страните с най-високо ниво на смъртност в света от COVID-19, установява че ускоряването на динамиката на предаване на COVID-19 в Северна Италия има силна връзка със замърсяването на въздуха в градовете, както и че градовете, които имат повече от 100 дни замърсяване на въздуха (превишаване на ограниченията, определени за PM10), показват много висок среден брой заразени хора (около 3340), докато градовете с по-малко от 100 дни замърсяване на въздуха показват по-нисък среден брой заразени (около 1450).
Кои симптоми са преобладаващи при Вашите пациенти и са последица от лошото качество на атмосферата?
Както беше споменато по-горе, периодът от края на есента и през цялата зима, се характеризира с увеличаване на случаите на респираторни инфекции. По-високото замърсяване на въздуха, води и до по-бързо разпространение на тези инфекции и по-тежкото им протичане, особено при хора с хронични белодробни, сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, затлъстяване и имунна супресия. Клиничните им прояви включват повишена температура, обща отпадналост, болки в гърлото, хрема, кашлица и може да се усложнят с развитието на вирусни и бактериални пневмонии до тежка дихателна недостатъчност.
Кои са Вашите професионални и лични съвети към пациентите, за превенция на здравето и повишаване качеството на живот болните?
Вече споменах, че за някои респираторни инфекции – като грип и COVID 19 (пневмококови пневмонии при определени групи пациенти), има актуални ваксини, които предпазват от тежко заболяване и усложнения. Препоръчвам ваксиниране, особено за рисковите групи – каквито са пациенти с хронични белодробни, сърдечно-съдови, неврологични заболявания, захарен диабет, затлъстяване, бременни жени, крайни възрастови групи и имуносупресирани. За всички хора препоръчвам при всяка удобна възможност да бъдат на места с по-малко замърсители на въздуха, разбира се повече физическа активност и ограничаване на вредните за здравето навици.
Източници:
Domingo JL, Rovira J. Effects of air pollutants on the transmission and severity of respiratory viral infections. Environ Res. 2020 Aug;187:109650. doi: 10.1016/j.envres.2020.109650. Epub 2020 May 11. PMID: 32416357; PMCID: PMC7211639.
https://www.stateofglobalair.org/sites/default/files/documents/2022-06/soga-southeast-europe-bulgaria-report.pdf https:///who-air-quality-database-2022
Интервю: Валерия Душкова
На 26.10.2022 г. Европейската комисия (ЕК) предложи промени в правилата, касаещи замърсителите на атмосферния въздух. Екипът ни е силно ангажиран в каузата до момента взехме участие в публичните разговори от „Конференцията за бъдещето на Европа“ (инициатива на ЕК), изпратихме множество писма и становища до компетентните органи, проведохме срещи със съмишленици и представители на централната и местната власт, организирахме публичен семинар с участието на лекарите от лекарската ни мрежа (за който може да прочетете повече тук), за да представим и обсъдим препоръките на СЗО, които днес Европейската комисия обяви, че ще съобрази частично. Обръщаме внимание, че предприетото не е достатъчно за опазване здравето на гражданите на България и Европа. Уязвимите групи са най-вече деца и възрастни хора, лица с дихателни проблеми, хронично болни и други. Само по себе си замърсяването на въздуха причинява преждевременна смърт на близо 300 000 европейци всяка година.
Днешните предложения представляват ключов напредък за постигане на целите, заложени в Европейския зелен пакт за нулево замърсяване до 2050 г., но хоризонтът за постигането му е твърде далеч и оставащите 28 години ще отнемат живота на хиляди европейци поради фини прахови частици. Припомняме, че към днешна дата СЗО препоръчва, базирана над 40 000 научни изследвания намаляване на фините прахови частици (2,5 микрограма на кв. м.) поне 5 пъти, на фините прахови частици от 10 микрограма на кв.м. поне 2,5 пъти по-малко, на натриедвуокис – 4 пъти по-малко и на серендиоксид – поне 3 пъти по-малко. Комисията предлага завишаване на изискванията 2,5 пъти, което ще ограничи преждевременната смърт до средно 75 000 европейци годишно или поне 2 100 000 души до покриването на целите през 2050 г.
Продължаваме борбата за нашата кауза заедно с други партньорски организации от неправителствения сектор за пълното приемане на препоръките на Световната здравна организация и гледаме с оптимизъм към следващите стъпки в законодателния процес на европейско ниво: обсъждане на препоръките в Европейския парламент, нанасяне на корекции в така направеното предложение и гласуване на новата директива. Вярваме и призовава българските представители в ЕП да вземат активно участие в дебатите и да изискат пълното приемане на предложените научно обосновани предложения на СЗО. Заради всички нас – днес и утре. Преди 2050 г.
На 25.10.2022 г. изпратихме становище до г-н Здравко Димитров, кмет на гр. Пловдив, във връзка с намерението за изграждане на транспортен възел на две нива при „Водната Палата“ свързващ бул. „Цар Борис ІІІ“ и бул. „Марица Юг“ ( Етап 1).
Обръщаме се към Вас от името на Сдружение „Въздух за Здраве“ – организация, която представлява обединение на лекари, пациентски групи и други лица, заинтересовани от здравните последици, произтичащи от замърсяването на въздуха в България. Основна цел на Сдружението е поставянето на човешкото здраве в центъра на водените политики, касаещи качеството на атмосферния въздух.
Замърсяването на въздуха е сериозна заплаха за здравето и е един от петте основни рискови фактори за хронични заболявания като рак, сърдечносъдови и дихателни заболявания и диабет. Автомобилният трафик е втората по значимост причина за замърсяване на атмосферния въздух. За разлика от останалите пет рискови фактори обаче (хранене, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, недостатъчна физическа активност) въздушното замърсяване не е индивидуален избор и зависи в най-голяма степен от политическите решения и действия на местно и национално ниво. Редица научни медицински публикации свързват замърсяването на атмосферния въздух от непосредствената близост от пътни възли в урбанизираните територии с повишен риск от онкологична заболеваемост.
Европейската агенция по околна среда (ЕАОС) изчислява, че 13 920 случая на преждевременна смърт в България през 2018 г. и данните на доклад 28 на Европейската сметна палата от 2019 г. се дължат на излагане на фини прахови частици (ФПЧ2.5), азотен диоксид (NO2) и озон (O3), ниво, което отчитайки населението, е 2,2 пъти по-високо от средното за страните от ЕС-27 и Обединеното кралство. Световната здравна организация оценява, че замърсяването на въздуха стопява еквивалента на 29,5% от БВП на страната чрез намалена производителност и разходи за лечение на причинените от замърсяването заболявания на гражданите.
В Пловдив през 30% от дните през последните 5 години количеството на ФПЧ10 надвишава среднодневната норма. Икономическите щети от замърсен въздух в Пловдив, според различни европейски източници, се изчисляват на милиони евро годишно. Напомняме, че квартал Тракия в града е едно от местата с най-мръсен въздух в България за 2019 година. Същевременно Пловдив се нарежда на 3-то място по разпространение на болести на дихателната система като за 2020 г. Над 13 500 жители на града са под диспансерно наблюдение по повод хронични заболявания на белия дроб. Следва да се подчертае и тенденцията за редуциране на естествени „зелени филтри“ на територията на града.
Всички тези данни показват, че проблемът със замърсяването на въздуха в Пловдив е сериозен и са необходими неотложни и устойчиви действия за подобряване на качеството на градската среда.
С това писмо искаме да ви призовем да преразгледате решението си за изграждане на транспортен възел на две нива при „Водната Палата“ свързващ бул. „Цар Борис ІІІ“ и бул. „Марица Юг“ ( Етап 1), което ще доведе до увеличаване на автомобилния трафик и съответно до още по-вреден за здравето въздух за пловдивчани. Транспортни проекти, като широки булеварди и кръстовища на две нива, които насърчават придвижването с автомобили в градските зони, са остарели модели на градоустройство и водят до сериозен риск на здравето на хората и до значително увеличение на здравните и социалните разходи.
За да намалим преждевременната смъртност, развитието на хроничните заболявания от мръсния въздух и да подобрим качеството на живот на хората, ние се нуждаем от последователни и целенасочени действия на градско планиране, които да превърнат градовете ни от силно замърсени в здравословни места за живеене. За това е необходимо да се предприемат действия за намаляване на трафика в града чрез създаване на условия за здравословна мобилност – изграждане на свързани и безопасни алеи за колоездене, добре развита мрежа на обществен транспорт и други алтернативни методи на придвижване, разширяване на местата за отдих, спорт на открито и насърчаване на споделеното придвижване. Свидетели сме на все повече примери в Европа, които показват, че подобна градска трансформация е напълно възможна и е икономически достъпа тенденция и по света.
Напомняме ви, че здравето на гражданите е тясно свързано с околната и градска жизнена среда и всеки ход в защита и подобряване на нашата среда е от полза за общественото здраве.
Октомври ще бъде решаващ месец за здравето на всички, жители на Европейския съюз: стандартите за качество на въздуха в момента се преразглеждат и се очаква на 26 октомври 2022, Европейската комисия да публикува предложения за привеждането им в съответствие с най-новите научни данни. Междувременно продължават да се натрупват научни доказателства затова, че замърсяването на въздуха засяга всички ни още от пренаталения период, и крие потенциални последици за здравето през целия ни живот. Всичко това ни струва 940 милиарда евро годишно.
През септември 2021 г., въз основа на цялостен преглед на научните данни, Световната здравна организация (СЗО) публикува своите актуализирани насоки и препоръки за максимални концентрации на ключовите замърсители на въздуха. Въпреки това СЗО подчертава, че никое ниво на замърсяване на въздуха не може да се счита за безопасно, затова препоръчва дори много по-ниски концентрации.
Стандартите на ЕС за качество на въздуха имат огромен потенциал: те могат да намалят безброй случаи на заболеваемост, появата и влошаването на хроничните заболявания, както и случаите на преждевременна смърт. И те имат силата да защитят всички нас и особено тези, които са най-уязвими (пациенти, деца, възрастни хора, както и хора в неравностойно социално-икономическо положение). В момента съществува огромно разминаване между настоящите пределно допустими стойности и това, което показват научните данни. ЕС всъщност е първият регион в света, който превръща новите препоръки на СЗО в закон - огромна възможност да се демонстрира световно лидерство.
Акценти, които трябва да се съдържат в предложението на Европейската комисия от здравна и научна гледна точка :
Каква е амбицията за привеждане в съответствие?
Здравните организации изискват от законодателите на ЕС до 2030 г. да постигнат пълно привеждане в съответствие на правнообвързващите пределно допустими стойности на ЕС с насоките на СЗО и най-новите научни доказателства. Следва да се осигури подходяща и благоприятна правна рамка, която да стимулира реалното подобряване на качеството на въздуха по места.
Предложението налага ли спешни действия?
Трябва да се бърза толкова, колкото позволява законодателният процес, но при всички случаи това да стане до 2030 г. Всъщност няма безопасно ниво на замърсяване на въздуха, дори ниските нива на излагане на замърсяването вредят на здравето ни.
Оценката на въздействието включва ли най-новите практики в политиките за справяне със замърсяването на въздуха?
Оценката на въздействието в подкрепа на законодателното предложение от октомври ще бъде публикувана в същия ден. Здравните организации са загрижени, че тази оценка е небалансирана и ще наблегне прекалено много на усилията, необходими на държавите - членки на ЕС, за постигане на строги стандарти, като в същото време ще омаловажи доказателствата за ползите от конкретни мерки, като например зони с ниски емисии и други важни стъпки, които могат да бъдат предприети за значително подобряване на качеството на въздуха.
Това е особено важно, тъй като в оценката на въздействието изглежда, че постигането на стандартите е много по-трудно, отколкото е в действителност. Ако тези пропуски в оценката се потвърдят, това ще означава, че предложението на Комисията е едностранчиво и не взема предвид всички налични доказателства.
Включен ли е механизъм за актуализация, който да отразява научния напредък?
ЕС трябва да създаде механизъм за автоматично актуализиране и преразглеждане на законодателството в областта на качеството на въздуха, както и да се засили неговото прилагане.Ако това не се направи ще има твърде голямо забавяне при съобразяването на законодателството на ЕС свързано със замърсяването на въздуха с новите научни данни.Обемът от доказателства за това как замърсяването на въздуха вреди на здравето непрекъснато се увеличават, като само през последните десет години са публикувани 40 000 научни статии. Настоящите стандарти за качество на въздуха в ЕС се основават на преглед на доказателствата от началото на 2000 г. и не са актуализирани от 2008 г. насам.
Информация за уязвими групи:
Предупредителните прагове са основен инструмент за защита на хората, особено на уязвимите групи. Поради това има нужда от прецизно определени прагове, както и ефективни краткосрочни планове за действие свързани с всички основни замърсители. Европейската комисия трябва да предприеме стъпки за стандартизиране на системата за предупреждения за замърсяване на въздуха в целия ЕС, особено за финните прахови частици (ФПЧ). Следва да се въведе задължение за приемане на краткосрочни планове за действие за справяне при високи
нива на замърсяване с ФПЧ. Информацията също трябва да бъде съобразена със специфични уязвими групи от населението, напр. пациенти с хронични респираторни, сърдечносъдови заболявания и диабет.
Какво предстои в законодателния процес?
След като предложението бъде изготвено, то ще бъде изпратено до Европейския парламент и до Съвета, които ще бъдат поканени да изразят позиция по проекта на Комисията. Следва трета фаза на „тристранни разговори“, където Комисията, Парламентът и Съветът ще договорят обща версия на текста, който след като бъде утвърден, ще стане европейско право. Няма определена времева рамка за това. След като новата директива бъде официално публикувана, тя ще трябва да бъде транспонирана в националните правни системи на страните членки и по този начин да започне да се прилага ефективно.
Ако имате въпроси..
Може да намерите всички отговори ТУК
Някои от изследванията само от последната година, откакто излязоха насоките на СЗО за качеството на въздуха:
Д-р Светослав Тодоров е нашият следващ събеседник. С него отново ще дискутираме, как замърсената околна среда, и по-конкретно - нивото на фини прахови (твърди) частици във въздуха, влияят върху нашето здраве, и каква е връзката с неврологичните болести.
Заместник директорът на УМБАЛ Бургас д-р Тодоров, е специалист по неврохирургия и магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт. Висшите си образования по медицина и обществено здраве и здравен мениджмънт придобива в МУ - Плевен.
Професионалният му път до този момент преминава през отделение по неврохирургия, отделение по Спешна медицина - УМБАЛ Бургас, ЦСМП Бургас, и дежурен кабинет за неотложна помощ към Медицински център "Св. Николай Чудотворец".
Лектор е на курсове по първа долекарска помощ към БЧК Бургас, асистент е по обща медицина към Факултет по медицина към Университет Асен Златаров - Бургас.
Акценти от интервюто:
Д-р Тодоров, за читателите ни би било полезно да разкажете за взаимовръзката между замърсяването на въздуха и неврологичните болести?
Токсичните частици в замърсения въздух, който дишаме, могат да навлязят в кръвния поток през белите дробове. От кръвта, те се транспортират до мозъка, където могат да причинят увреждания и неврологични проблеми.(1)
Има няколко проведени изследвания, които стигат до извода, че замърсяването на въздуха може значително да увеличи риска от неврологични разстройства, включително болестта на Паркинсон, болестта на Алцхаймер и други видове деменция. Експерти от Университета в Бирмингам и изследователски институции в Китай, са открили директна връзка между вдишаните частици и уврежданията на мозъка. Техните открития показват, че частиците остават по-дълго в мозъка, отколкото в други основни метаболитни органи.
Учените са открили също различни фини частици в човешки цереброспинални течности на пациенти, които са имали нарушения на централната нервна система. Това ясно разкрива, че именно тези токсични вещества са причинителите на състоянието.
Данните предполагат, че до 8 пъти по-голям брой фини частици достигат до мозъка, постъпвайки през кръвния поток от белите дробове, отколкото директно през носа.
Доколко тази връзка се обсъжда сред медицинските среди и какви мерки се предприемат на ниво лекар-пациент?
За съжаление, въпреки редовното ми участие в медицински форуми, не бих могъл да заявя, че темата за връзката между замърсения въздух и уврежданията върху нервната система е застъпена в докладите и обсъжданията. От друга страна обаче, предполгам и се надявам всеки лекар да е наясно с тази връзка и да я обсъжда със своите пациенти, не само след развитие на симптоми, а с цел превенция на заболяването.
Кои са най-честите оплаквания, които Вашите пациенти споделят, вследствие замърсената околна среда, според Вас?
Оплакванията в пряка връзка със замърсения въздух откривам, когато снемам анамнезата на пациента, или обсъждаме заедно придружаващите заболявания - често има хронично болни с бронхиална астма или ХОББ. От страна на нервната система симтомите са свързани със замайване, световъртеж, нарушена координация, трудна концентрация, лесно забравяне и др. За съжаление в детска възраст все по-често се случва да започнат проблеми с дихателна система, базирани на различни видове алергени, често като причина е изтъкван и замърсеният въздух. Конкретни оплаквания на пациените от страна на дихателна система са свързани със задух, често появяващ се през нощта, суха и упорита кашлица.
Д-р Тодоров, по света здравният сектор вече има проактивна роля в опазването на околната среда, чрез инициативи, които имат за цел намаляване на въглеродния отпечатък на здравните заведения. Споделете, моля, приносът на УМБАЛ Бургас към тази тенденция.
Като втори етап по проект за енергийна ефективност, на покривите на УМБАЛ Бургас АД бяха монтирани соларни панели, които да произвеждат ток и топла вода за собствени нужди. Тази възможност се създаде поради отличното разположение на сградата и почти постоянното слънчево греене през деня. На този етап, в това се състои участието на УМБАЛ Бургас АД в проактивната роля на здравния сектор в опазването на околната среда.
Каква е най-добрата превенция, накратко, в полза на доброто здраве на пациентите Ви?
Редовни профилактични прегледи при личен лекар и медицинките специалисти, благоприятна работна и социлана среда, активен начин на живот, здравословно хранене и позитивно мислене.
Разполагате ли със статистически данни, които илюстрират пряката връзка между мръсния въздух и неврологичните болести? В този смисъл, къде се нарежда България в изследванията?
Според ново изследване, което съм разглеждал, животът на оживена пътна артерия с активен трафик, може да предизвика болести от неврологичния спектър. Хората, изложени на мръсен въздух, са около 1,5 пъти по-склонни да развият такива заболявания, показва проучване, за което пише "Стъди Файндс“. Откритията в тази насока показват, че регулирането на замърсителите на въздуха може да намали честотата на оплакванията. Изследването акцентира върху нарастващия брой случаи на болестта на Паркинсон по целия свят. Според Фондацията на Паркинсон около 1 милион души в САЩ в момента страдат от това състояние. Лекарите диагностицират 60 000 американци с болестта всяка година. В това последно проучване изследователите установяват, че токсичните частици могат да преминат през кръвта в мозъка, причинявайки възпаление и оксидативен стрес. По-конкретно, явлението е свързано с азотния диоксид (NO2), отделян от превозните средства и промишлеността. Замърсяването на въздуха представлява значителна опасност за общественото здраве. Повече от 80 % от жителите на градските райони са изложени на нива, които надхвърлят ограниченията, определени от Световната здравна организация. (2)
Американски учени са анализирали данни за повече от 63 милиона американци и са изяснили, че повишеното съдържание на фини твърди частици (РМ 2,5) влияе на хоспитализацията с причина неврологични заболявания, такива като болестта на Паркинсон, болестта на Алцхаймер и свързаната с нея старческа деменция. Резултатите от изследването са представени в списание The Lancet. Понастоящем все повече доказателства свързват фините прахови частици с преждевременна смъртност, сърдечно-съдовите заболявания и заболявания на дихателната система. Засега по-малко се знае за влиянието на фини твърди частици върху неврологичните разстройства, особено на такива, като болестта на Паркинсон или болестта на Алцхаймер и свързаните с нея деменции, които засягат част от все по-застаряващото население, особено в развитите страни. Неврологичните заболявания се явяват патология на органите на централната и периферна нервна система и се смятат за главна причина за инвалидност и втора по тежест причина за смърт. В целия свят около 6 милиона човека страдат от болестта на Паркинсон, а 44 милиона от болестта на Алцхаймер и свързаната с нея старческа деменция. Проведеното преди няколко години Изследване за глобалното бреме от болести, травми и фактори на риска е показало, че в сравнение с 1990 г. болестта на Паркинсон се среща сега 145% по-често, а болестта на Алцхаймер и деменцията – 117%. По прогнозите на специалистите, тези неврологични разстройства ще продължат да се увеличават заради увеличаващата се продължителност на живот, а до момента няма подходящо лечение и лекарствени препарати за тях. Именно по тази причина главната задача днес е да бъдат установени главните рискови фактори, такива като въздействието на околната среда и промените в нея. В частност, изследванията показват, че един от факторите, който може да провокира невродегенеративни заболявания, е замърсеният въздух, с „помощта“ на такива механизми като окислителния стрес, системните възпаления и невровъзпаленията. Учени от Харвардския колеж по обществено здравеопазване са решили да обновят данните от стари изследвания и са провели мащабно изследване, включвайки в него 63 мил. жители на САЩ. Като резултат, учените са открили, че всеки 5 микрограма фини твърди частици на кубичен метър въздух (мкг/м³) ежегодно повишават с 12-14% риска от хоспитализация с причина горепосочените неврологични заболявания. Трябва да отбележим, че най-често източници на фини твърди частици са транспорта, включително частиците, отделящи се от гумите на МПС, строителството, различни производства, изгарянето на твърди горива, ерозията на пътните настилки и почвата, и някои други.Трябва да се подчертае, че рискът за заболяване се съхранява даже при условно безопасни нива на съдържание на РМ 2,5, което съгласно действащите стандарти на Агенцията за охрана на околната среда на САЩ трябва да е по-ниско от 12 мкг/м³. (3)
Как, според Вас, е подходящо да се дискутира проблемът, за да се повиши осведомеността сред обществото?
Отворени срещи между обществото и медицински специалисти, заедно с представители на изпълнителната власт, от която до голяма степен завсиси промяната; медийни кампании с участието на популярни личности, говорещи за актуалността на проблема, което да засили вниманието на обществото.
Кое е най-сериозното препятствие, пред което се изправяте? Бихте ли посочили примери?
Недостатъчно целенасочено мислене за глобалността на проблема и късните последици, до които води. Абсолютно необходимо е заостряне на вниманието на обществото, медицнските специалисти и власт имащите върху проблема, който нанянся огромни и непоправими щети върху популацията.
Какви са Вашите лични препоръки към хората?
Източници:
Автор: Валерия Душкова